Наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:

ФИО первого руководителя/индивидуального предпринимателя:

БИН/ИИН:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Телефон:

Телефон:

Факс:

E-mail:

Банковские реквизиты:

Наименование объекта:

Наименование объекта: